Terug naar vorige pagina, u stuurt dan niets op!

Inschrijfformulier
(aankruisen wat van toepassing is)

Adres
Naam:
Straat:  Huisnummer:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer: (012-3456789)
Geboortedatum man:   Geboortedatum vrouw:
Emailadres:
 
Contactadres
Naam:
Straat:   Huisnummer:
Postcode: Woonplaats:
Telefoonnummer:

Dieet:
Nee
Ja, te weten:
                Zoutloos
                Vegetarisch
                Suikervrij
                Cholestorolbeperkt
                Vetarm
                Overig
 
Afkoop eigen risico:

Er is een mogelijkheid tot annuleringsafkoop. Dat betekent dat u bij ziekte of andere calamiteit uw geld terug ontvangt. Deze afkoopsom bedraagt € 12,50 per reservering
Ja, ik wil deze afkoop eigen risico.
Nee, ik wil geen afkoop eigen risico.

 

Ik wil deelnemen aan:
Paasconferentie Bustochtweek; van: tot:
Pinksterconferentie Gastenweek; van: tot:
Nazomerconferentie Bijbelstudieweek; van: tot:
Kerstconferentie Studie/Bustocht midweek; van: tot:
Oud- en Nieuw Studieweekend; van: tot:
Jongeren; van: tot:
  Opmerkingen:

Kamervoorkeur:  (meerdere voorkeuren mogelijk)
Hoofdgebouw 1eetage 1 pers. klein
  2 pers. klein
2 pers. groot
3 pers.
 
  2eetage 1 pers. klein
  1 pers. groot
2 pers.
3 pers.
Kamer 201 (douche/toilet naast kamer)
 
Koetshuis begane grond 2 pers.
    2 pers. rolstoelkamer
1e etage (geen lift) 1 pers.
  2 pers.
Alleen op verzenden drukken als u het gehele formulier hebt ingevuld!!
Terug naar vorige pagina, u stuurt dan niets op!